Рак прямой кишки Лечение и диагностика Одесса Онкоцентр

Рак прямой кишки — это тип злокачественного заболевания, которое начинается в клетках прямой кишки, последнего отдела толстой кишки перед анальным каналом.

Эпидемиология

Риск факторы Рак прямой кишки

Симптомы Рак прямой кишки

Диагностика Рак прямой кишки

Лечение Рак прямой кишки

Профилактика

Прогноз

Диагностика Рак прямой кишки

Диагностика рака прямой кишки включает ряд методов, которые помогают определить наличие заболевания, его стадию и распространенность. Вот некоторые из основных методов диагностики:

1. Анамнез и Физический Осмотр

• Сбор анамнеза: Врач узнает о симптомах, семейной истории заболеваний и других факторах риска.
• Физический осмотр: Включает осмотр анальной области и пальцевое исследование прямой кишки.

2. Лабораторные Исследования

• Клинический анализ крови: Проводится для оценки общего состояния здоровья пациента.
• Анализ кала на скрытую кровь (ФОК): Помогает выявить наличие крови в стуле, что может указывать на наличие заболевания.
• Определение онкомаркеров: Исследование уровня специфических белков в крови, которые могут увеличиваться при наличии рака.

3. Эндоскопические Методы

• Колоноскопия: Врач использует тонкий гибкий трубчатый прибор с камерой на конце для осмотра всей толстой кишки и прямой кишки. При обнаружении полипов или других подозрительных областей может проводиться биопсия для дальнейшего исследования.
• Ректосигмоидоскопия: Исследование нижней части толстой кишки и прямой кишки с помощью специального инструмента.

4. Инструментальные Методы диагностики Рак прямой кишки

5. Биопсия

• Биопсия: Взятие образцов ткани для микроскопического исследования в лаборатории. Это помогает подтвердить диагноз и определить характер опухоли Рак прямой кишки.

6. Генетическое Тестирование Рак прямой кишки

• Генетическое тестирование: Может быть рекомендовано для определения возможных наследственных факторов риска и выбора наилучшего плана лечения.

Все эти методы могут использоваться в комбинации для более точной диагностики и планирования лечения. Это помогает врачам создать индивидуализированный план лечения, исходя из уникальных характеристик каждого пациента и заболевания.

Лечение рака прямой кишки согласно протоколу NCCN

Протоколы NCCN (National Comprehensive Cancer Network), или Национальная комплексная сеть по онкологии, представляют собой набор рекомендаций, разработанных экспертами для обеспечения наилучшего плана лечения раковых заболеваний. Вот как обычно выглядит подход к лечению рак прямой кишки согласно рекомендациям NCCN:

1. Оценка и Стадирование Заболевания

Перед началом лечения необходимо провести полную оценку пациента, включая:

• Историю заболевания
• Физический осмотр
• Лабораторные исследования
• Инструментальные методы диагностики для определения стадии заболевания.

2. Мультимодальное Лечение Рак прямой кишки

Лечение рака прямой кишки часто включает в себя комбинацию нескольких методов:

а. Хирургическое Вмешательство

• Локализованный рак: Хирургическое удаление опухоли вместе с частью здоровой ткани.
• Расширенный рак: Проведение колостомии или илеостомии, если заболевание распространилось на большие участки прямой кишки.

б. Химиотерапия

• Неодювантная химиотерапия: Проводится перед операцией для уменьшения размера опухоли.
• Адъювантная химиотерапия: Проводится после операции для устранения оставшихся раковых клеток.

в. Лучевая Терапия

• Неодювантная лучевая терапия: Используется перед хирургическим вмешательством для уменьшения размера опухоли.
• Адъювантная лучевая терапия: Применяется после хирургии для предотвращения рецидива заболевания.

г. Целевая Терапия и Иммунотерапия

• Может быть использована для лечения метастатического рака прямой кишки.
• Применяется для блокирования молекулярных путей, участвующих в росте и распространении раковых клеток.

3. Поддерживающее Лечение

• Проведение симптоматического и поддерживающего лечения для уменьшения побочных эффектов и улучшения качества жизни пациента.
• Психосоциальная поддержка и консультации специалистов.

4. Мониторинг и Наблюдение

• Регулярное медицинское наблюдение для контроля эффективности лечения и определения возможных рецидивов.
• Применение индивидуализированных планов наблюдения с учетом стадии заболевания и характеристик пациента.

Надо отметить, что протоколы NCCN регулярно обновляются для включения последних научных данных и изменений в области онкологии. Поэтому всегда рекомендуется обращаться к последней версии протоколов для получения самой актуальной информации.

Лучевая терапия рака прямой кишки

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения рака прямой кишки, и она может быть проведена с использованием различных технологий и протоколов. Вот подробная информация о некоторых видов лучевой терапии:

1. Трехмерная (3D) конформная радиотерапия (3D-CRT)

3D-CRT – это технология, которая позволяет направить лучи радиации непосредственно на опухоль с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Процедура включает в себя следующие шаги:

• Планирование: Сначала создается трехмерная компьютерная модель опухоли и окружающих тканей на основе данных из КТ или МРТ.
• Направление лучей: С помощью этой модели лучи радиации направляются на опухоль с различных углов, что минимизирует воздействие на здоровые ткани.
• Проведение терапии: Пациенту проводится серия сеансов радиотерапии, во время которых он находится в фиксированном положении для точной направленности лучей.

2. Интенсивно-модулированная радиотерапия (IMRT)

IMRT представляет собой более продвинутую форму 3D-CRT, которая позволяет дополнительно модулировать интенсивность лучей радиации, чтобы еще более точно нацелиться на опухоль. Это включает в себя:

• Высокая точность: IMRT обеспечивает возможность модулировать интенсивность каждого луча, что позволяет создать дозу радиации, более точно соответствующую форме опухоли.
• Сохранение здоровых тканей: Технология позволяет минимизировать воздействие на окружающие здоровые ткани и органы.

3. Объемно-модулированная арктерапия (VMAT)

VMAT – это еще более современный метод, который позволяет облучать опухоль из множества углов, создавая “арку” вокруг пациента. Это позволяет:

• Быстрое лечение: VMAT может значительно уменьшить время каждого сеанса лучевой терапии, по сравнению с другими методами.
• Высокая точность: Технология позволяет очень точно нацелиться на опухоль, сохраняя при этом здоровые ткани от избыточной радиации.

Протоколы Лечения

Протоколы лечения в каждом случае будут индивидуализированы и могут включать один или несколько из вышеупомянутых методов, в зависимости от характеристик опухоли, стадии заболевания и общего состояния пациента. При планировании лечения врачи могут рассматривать различные факторы, такие как:

• Размер и местоположение опухоли: Большие или более сложно расположенные опухоли могут требовать более сложных методов лучевой терапии.
• Состояние пациента: Общее состояние пациента может влиять на выбор метода и интенсивность лечения.
• Цель лечения: Цель может быть либо куративной (направленной на излечение), либо паллиативной (направленной на уменьшение симптомов).

Во всех случаях важно тесное сотрудничество между пациентом и медицинской командой для выбора наилучшего плана лечения и обеспечения лучшего возможного исхода.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки может варьироваться в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли и общего состояния пациента. Вот несколько распространенных методов хирургического лечения, включая процедуры по созданию стомы:

1. Локальное Удаление (для ранних стадий)

а. Трансанальная Эндоскопическая Микрохирургия (TEM)

• Минимально инвазивная процедура, используется для удаления ранних стадий опухолей прямой кишки.

2. Радикальные Хирургические Вмешательства

а. Лапароскопическая Резекция

• Минимально инвазивный хирургический метод, при котором удаляется пораженная часть прямой кишки через небольшие разрезы в брюшной полости.

б. Открытая Резекция

• Хирургическое удаление части прямой кишки через больший разрез в брюшной стенке.

в. Ларче Резекция (Low Anterior Resection, LAR)

• Удаление части прямой кишки и, возможно, ближайших лимфоузлов, при сохранении анального спинктера, что позволяет сохранить нормальную функцию кишечника.

г. Абдоминоперинеальная Резекция (APR)

• Удаление всей прямой кишки и анального канала, в результате чего создается постоянная стома (колостомия).

3. Стомы

а. Колостомия

• Хирургическое создание отверстия в брюшной стенке для вывода кишечного содержимого из толстой кишки. Это может быть временной (для защиты нового шва) или постоянной (если анальный канал не может быть сохранен).

б. Илеостомия

• Аналогично колостомии, но отверстие создается для илеума (последней части тонкой кишки), а не для толстой кишки.

4. Пелвическая Экзентерация

• Экстремальное хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляются прямая кишка и другие органы малого таза (в зависимости от распространенности опухоли).

5. Постоперационное Восстановление и Реабилитация

• Включает уход за стомой, научиться жить с стомой и реабилитационные мероприятия для улучшения качества жизни пациента после операции.

Каждый хирургический вмешательство должно учитывать индивидуальные характеристики пациента, включая стадию заболевания, общее состояние пациента и предпочтения пациента по отношению к лечению.

Химиотерапия рака прямой кишки

Химиотерапия — это применение антираковых препаратов для уничтожения раковых клеток или замедления их роста. Вот как химиотерапия может быть использована в лечении рака прямой кишки:

1. Неодювантная Химиотерапия

В некоторых случаях, химиотерапию можно использовать до хирургического вмешательства для уменьшения размера опухоли. Она может применяться в сочетании с лучевой терапией.

• Неодювантная Химиорадиотерапия: Сочетание химиотерапии с лучевой терапией может уменьшить размер опухоли и улучшить результаты хирургического лечения.

2. Адъювантная Химиотерапия

Это лечение после хирургического вмешательства, целью которого является уничтожение оставшихся раковых клеток и предотвращение рецидива заболевания.

• Системная Химиотерапия: После хирургического удаления опухоли может быть рекомендован курс системной химиотерапии для уничтожения возможных микроскопических метастазов.

3. Паллиативная Химиотерапия

В случаях, когда рак прямой кишки не поддается лечению, химиотерапия может быть использована для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни пациента.

4. Виды Препаратов

Некоторые из общих препаратов, которые могут быть использованы в химиотерапии рака прямой кишки, включают:

• 5-Флуороурацил (5-FU): Довольно часто используется в лечении рака прямой кишки.
• Капецитабин: Представляет собой таблетированную форму 5-FU.
• Оксалиплатин: Часто используется в сочетании с другими препаратами.
• Иринотекан: Другой препарат, который может быть использован в моно- или комбинированной терапии.
• Бевацизумаб, Цетуксимаб: Моноклональные антитела, которые могут быть использованы в комбинированной терапии.

5. Побочные Эффекты

Химиотерапия может вызывать ряд побочных эффектов, включая:

• Тошноту и рвоту
• Потерю аппетита
• Потерю волос
• Утомляемость
• Повышенную подверженность инфекциям
• Проблемы с кровообращением

Побочные эффекты могут варьироваться в зависимости от типа препаратов и дозировки. Важно тщательно обсудить возможные побочные эффекты с вашим лечащим врачом, чтобы разработать план по их управлению или минимизации.

6. Слежение и Поддержка

• Мониторинг: В ходе химиотерапии пациенту регулярно проводят медицинское наблюдение для мониторинга эффективности лечения и побочных эффектов.
• Поддержка: Пациенты могут нуждаться в поддержке, включая психологическую поддержку и консультации по питанию, чтобы справиться с вызовами, связанными с химиотерапией.

Заключение

Всегда важно обсуждать все аспекты лечения с вашей медицинской командой, которая сможет предложить индивидуализированный план лечения, соответствующий вашим потребностям и предпочтениям.

Рак прямой кишки может метастазировать различными путями

Метастазы рака прямой кишки — это распространение раковых клеток с первичного местоположения (прямая кишка) на дистанционные органы и ткани. Вот подробная информация о различных аспектах метастазов рака прямой кишки:

1. Биологический Механизм

Раковые клетки могут отделяться от первичной опухоли и путешествовать по организму через кровеносную систему или лимфатическую систему.

2. Частые Локализации Метастазов

• Печень: Это самое частое место метастазов для рака прямой кишки, поскольку кровь из прямой кишки напрямую поступает в печень.
• Легкие: Второе наиболее частое место метастазирования, часто происходит через кровоток.
• Кости: Хотя реже, но костные метастазы могут произойти, особенно в позвоночнике и тазобедренных костях.

3. Диагностика

Для выявления метастазов применяются различные методы:

• КТ (Компьютерная Томография): Помогает в визуализации внутренних структур и обнаружении метастазов, особенно в печени и легких.
• МРТ (Магнитно-Резонансная Томография): Предпочтительнее для обнаружения метастазов в мозге и спинном мозге.
• ПЭТ (Позитронно-Эмиссионная Томография): Помогает в выявлении метаболически активных областей, которые могут указывать на метастазы.
• Биопсия: Прямое взятие образца ткани для микроскопического исследования.

4. Лечение Метастазов

• Химиотерапия: Часто используется как первичное лечение для контроля роста метастазов и уменьшения симптомов.
• Целевая Терапия и Иммунотерапия: Это новые стратегии, которые могут быть эффективны в борьбе с некоторыми типами метастатического рака.
• Хирургическое Лечение: В некоторых случаях, метастазы могут быть хирургически удалены, особенно если они ограничены одной областью.
• Лучевая Терапия: Может использоваться для локального контроля метастазов и уменьшения симптомов.

5. Прогноз

Прогноз при метастатическом раке прямой кишки может варьироваться в зависимости от общего распространения болезни, ответа на лечение, и других индивидуальных факторов.

Лечение метастазов в кости и позвоночнике

Лечение метастазов в кости и позвоночнике зависит от многих факторов, включая общее состояние пациента, характеристики первичной опухоли, количество и местоположение метастазов. Вот некоторые подходы к лечению:

1. Системное Лечение

• Химиотерапия: Химиотерапевтические препараты могут быть использованы для уменьшения размера опухоли и контроля роста метастазов в кости.
• Целевая Терапия и Иммунотерапия: Могут быть применены для атаки конкретных молекулярных мишеней на раковых клетках или для усиления иммунной системы в борьбе с раком.

2. Локальное Лечение

• Лучевая Терапия: Может использоваться для облучения метастазов в кости и позвоночнике, чтобы уменьшить боли и предотвратить возможные переломы.
• Хирургия: В некоторых случаях, хирургическое вмешательство может быть необходимо для стабилизации позвоночника или других костей, а также для уменьшения давления на спинной мозг.

3. Поддерживающее Лечение

• Бисфосфонаты или Деносумаб: Это медикаменты, которые могут помочь укрепить кости и снизить риск переломов.
• Симптоматическое Лечение: Включая обезболивающие препараты для уменьшения боли и других симптомов, связанных с метастазами в кости.

4. Минимально Инвазивные Процедуры

• Вертебропластика или Кифопластика: Это процедуры, при которых в позвоночник вводится костный цемент для укрепления позвонков и уменьшения боли.
• Абляция Радиочастотой или Криоабляция: Применяется для уничтожения метастатических узлов в кости с помощью тепла или холода соответственно.

5. Реабилитация

• Физиотерапия: Помогает в восстановлении функции и уменьшении боли через различные упражнения и терапии.
• Оккупационная Терапия: Помогает пациентам адаптироваться к изменениям в их физических способностях и поддерживать независимость в повседневной жизни.

6. Психосоциальная Поддержка

• Психотерапия: Помогает справиться с эмоциональными и психологическими аспектами болезни.
• Группы Поддержки: Предоставляют возможность общаться с другими людьми, столкнувшимися с аналогичными проблемами.

Лечение метастазов в кости и позвоночнике требует комплексного и индивидуализированного подхода, и часто включает команду специалистов, включая онкологов, хирургов, радиологов и других.

Клинический случай: тактика лечения от клиники ОМД Онкоцентр Одесса

Диагноз: T4N2M3 – Рака прямой кишки с метастазами в позвоночник (L4) с выраженным болевым синдромом:

1. ЛОКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевая терапия:

IMRT (Интенсивно-модулированная лучевая терапия): Для точечного воздействия как на первичную опухоль, так и на метастатический узел в позвоночнике L4, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани.

Радиомодификация во время лучевой терапии:

Применение агентов, таких как Цисплатин или 5-Фторурацил, для усиления эффективности лучевой терапии.

А. Варианты лучевой терапии Короткий курс (10 дней) :

Общая Доза: 25 Gy (Грей), распределенная на 10 дней (по 2,5 Gy (1,8-2,0) в день от Линейного ускорителя зависит).

Виды Терапии: 3D conformal radiation therapy, IMRT, VMAT – выбор техники будет зависеть от анатомического расположения опухоли и потребности в защите окружающих органов.

На первичную опухоль: IMRT позволяет воздействовать на опухоль высокой дозой излучения, минимизируя повреждение окружающих здоровых тканей. Это особенно важно при лечении опухолей прямой кишки, где требуется сохранить соседние структуры и органы.

На позвоночник L4: С учетом метастаза в позвоночнике, IMRT может быть использован для точечного воздействия на метастатический узел, также минимизируя воздействие на здоровые ткани.

Промежуточная Диагностика:

На 2-3 день после Короткого курса лучевой терапии – контроль КТ малого таза с контрастом, МРТ малого таза + поясничного отдела позвоночника (все с контрастом), для оценки эффекта лучевой терапии.

B. Полный курс (5-6 недель):

Общая Доза: 45-50.4 Gy, распределенная на 5-6 недель (обычно по 1.8-2 Gy в день, 5 дней в неделю).

Сопутствующая Радиомодификация: Часто используется в сочетании с химиотерапевтическими препаратами, такими как 5-Фторурацил или каустический оксалиплатин.

2. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Бисфосфонаты:

Применение препаратов, таких как Золедроновая кислота или Памидронат, для укрепления костной ткани и уменьшения риска переломов, связанных с метастазами в кости.

Анальгетики:

Применяются для уменьшения болевого синдрома, ассоциированного с метастазами в позвоночнике.

3. СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия:

Основные препараты могут включать агенты, такие как 5-Фторурацил (5-FU), Оксалиплатин или Иринотекан, в зависимости от схемы химиотерапии.

Химиотерапия терапия/Иммунотерапия:

Применяется при наличии определенных молекулярных маркеров (например, таргетные терапии или ингибиторы проверки иммунных точек).

Хирургическое Вмешательство (возможное):

Производится через 1-2 недели после короткого курса или 4-8 недель после  полного курса лучевой терапии для предоставления времени опухоли на уменьшение размеров.

Виды Операций: Могут включать в себя лапароскопическое удаление опухоли, возможно, с созданием временной или постоянной стомы.

Послеоперационное Лечение:

Может включать в себя дополнительную химиотерапию для уменьшения риска рецидива заболевания.

Лечение Метастазов в Позвоночник:

Местная Лучевая Терапия: на уровне L4 с дозировкой, определяемой на основе размера и характеристик метастатического узла.

Системное Лечение: Бисфосфонаты (например, золедроновая кислота) могут быть использованы для укрепления костной ткани.

Нейрохирургия:

Хирургическое вмешательство на позвоночнике может быть рассмотрено как вариант лечения в случае метастазов в позвоночник, особенно если они вызывают заметные неврологические симптомы или структурные/механические неустойчивости. Вот несколько подходов и стратегий, которые могут быть рассмотрены:

1. Декомпрессивная Ламинэктомия

Цель: Снять давление на спинной мозг и/или нервы, освобождая их от зажатия вызванного опухолью.

Процедура: Удаление части кости (ламину) для увеличения пространства в спинном канале.

2. Вертебропластика или Кифопластика

Цель: Устранить болевой синдром и стабилизировать позвоночник.

Процедура: Введение костного цемента в позвонок через минимально инвазивную процедуру. Кифопластика включает в себя дополнительный шаг воздушного шарика для создания пространства перед введением цемента.

3. Спинальная Фиксация и/или Фьюжен

Цель: Укрепить и стабилизировать участок позвоночника, затронутый метастазами.

Процедура: Использование металлических имплантатов (таких как штифты, винты или пластины) для стабилизации позвоночника, возможно, в сочетании с фьюженом (сращением) соседних позвонков.

РЕГУЛЯРНЫЙ МОНИТОРИНГ + ДИАГНОСТИКА

Проводится через периодические обследования для мониторинга динамики ответа на лечение и для возможной адаптации плана лечения при необходимости. Контроль КТ малого таза с контрастом, МРТ малого таза + поясничного отдела позвоночника (все с контрастом), для оценки эффекта лучевой терапии.